Prévenir le risque cardiovasculaire

Catégories de patients et risque cardiovasculaire

Le calcul du SCORE2 définit un niveau de risque « faible, modéré, élevé ou très élevé » selon le pourcentage de risque obtenu et la classe d’âge. Toutefois, l’existence d’une pathologie telle que le diabète, une maladie rénale, une maladie cardiovasculaire documentée ou la présence d’une hypercholestérolémie familiale peut classer le patient dans un niveau de risque élevé ou très élevé quel que soit le résultat du SCORE2. Les recommandations ESC proposent les catégories suivantes de patients et de risque cardiovasculaire associé.

Personnes en bonne santé apparente

Il s’agit de personnes n'ayant pas d'antécédents établis de maladie cardiovasculaire athéromateuse, de diabète sucré, de maladie rénale chronique ou d’hypercholestérolémie familiale. Pour ces personnes, il n’existe pas de seuils universels à appliquer, l’intensité du traitement devant augmenter selon le risque de MCV. À l’échelle individuelle, il n’y a pas de seuil de risque minimum, en deça duquel la mise en place d’un traitement est exclue. De même, aucun seuil de risque maximum ne déclenche automatiquement la mise sous traitement. Quelque soit le score de risque cardiovasculaire, l’initiation d’un traitement doit être évaluée selon les individus et l’objet d’une décision partagée. Les recommandations de traitement sont basées sur les catégories de risque MCV. Elles n’imposent pas automatiquement l’initiation d’un traitement.

Patients atteints de maladie rénale chronique

Il s’agit des patients atteints de maladie rénale chronique, sans diabète ni maladie cardiovasculaire athéromateuse. Ces patients sont d’emblée considérés comme étant à risque élevé ou très élevé et un traitement pharmacologique des facteurs de risque peut (risque élevé) ou doit (risque très élevé) être envisagé.

Patients atteints d’hypercholestérolémie familiale

Il s’agit des patients atteints d’hypercholestérolémie familiale avec des concentrations de cholestérol plasmatique nettement élevées. Ils sont considérés à très haut risque et relèvent d’emblée d’une intervention thérapeutique adaptée.

Patients atteints de diabète sucré

Il s’agit des patients atteints de diabète de type 2 et des patients atteints de diabète de type 1 ayant plus de 40 ans. Ils sont d'emblée considérés comme porteurs d’un risque élevé à très élevé, sauf dans le cas où le diabète est de courte durée, bien contrôlé et sans atteinte des organes cibles (risque modéré). La stratégie de prise en charge dépendra de la catégorie de risque.

Patients atteints de maladie cardiovasculaire athéromateuse

Il s’agit des patients atteints de maladie cardiovasculaire athéromateuse (MCVAS) cliniquement documentées ou sans équivoque à l'imagerie :

• Les MCVAS cliniquement documentées comprennent les antécédents d’infarctus aigu du myocarde, de syndrome coronarien aigu, de revascularisation coronaire et d'autres procédures de revascularisation artérielle, d’accident vasculaire cérébral et d’accident ischémique transitoire, d'anévrisme de l'aorte et de maladies artérielles périphériques.
• Les MCVAS sans équivoque à l'imagerie comprennent les plaques à la coronarographie, à l'échographie carotidienne ou à l'angiographie par résonance magnétique. Elles n’incluent pas une augmentation des paramètres d'imagerie continue tels que l'épaisseur de l'intima-média de l'artère carotide. Tous ces patients sont considérés à très haut risque. L’estimation du risque cardiovasculaire et du bénéfice thérapeutique repose sur une estimation du risque résiduel de maladie cardiovasculaire après les objectifs généraux de prévention (par exemple, risque sur 10 ans avec le score de risque SMART pour les patients atteints d'une MCV établie ou le risque à 1 ou 2 ans avec le score de risque EUROASPIRE pour les patients atteints de coronaropathie). Il faut considérer le risque de maladie cardiovasculaire au cours de la vie et le bénéfice du traitement des facteurs de risque (par exemple, avec le modèle SMART-REACH, ou le modèle DIAL en cas de diabète associé).

Stratégie d'estimation du risque et de traitement des facteurs de risque : une approche graduelle

L’ESC recommande une approche graduelle pour l’évaluation du risque cardiovasculaire, le traitement des facteurs de risque et l’intensification éventuelle de ce traitement.

La première étape est représentée par des objectifs de prévention généraux, applicables à tous, quel que soit le risque de maladie cardiovasculaire. La deuxième étape est constituée d'une stratification du risque de maladie cardiovasculaire et d'une discussion avec le patient sur les avantages potentiels du traitement.

Si un traitement est instauré, son effet doit être évalué. L'intensification ultérieure de ce traitement pour atteindre les objectifs en matière de facteurs de risque doit être envisagée pour tous les patients, en tenant compte des bénéfices supplémentaires attendus, des comorbidités, facteurs de vulnérabilités et des préférences du patient, dans le cadre d'une prise de décision partagée.

Conclusion

Au niveau individuel, la prévention du risque de maladie cardiovasculaire passe par une évaluation appropriée de ce risque, une communication efficace de cette évaluation et une anticipation de la réduction de ce risque par le traitement des facteurs de risque.

Il n'existe pas d'approche "correcte" unique : la bonne approche dépend des préférences et de la compréhension du patient qui peuvent varier en fonction de son niveau d'éducation et de ses capacités cognitives. La perception du risque est également fortement influencée par des facteurs émotionnels et des traits de personnalité.

Les risques à court terme peuvent motiver certains patients tandis que d’autres peuvent être plus sensibles au bénéfice du traitement au cours de la vie. Les supports visuels (graphiques, diagrammes, etc.) améliorent généralement la compréhension des multiples facteurs à prendre en compte.

Références

1. Visseren FLJ et al. ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468. PMID: 34458905.