La supplémentation alimentaire dans l’hypercholestérolémie

La place des compléments alimentaires et des aliments fonctionnels dans le traitement des dyslipidémies

La prévention des maladies cardiovasculaires repose sur un mode de vie sain et une réduction optimale des facteurs de risque, notamment des concentrations plasmatiques élevées de LDL-C. En plus des conseils diététiques, les aliments fonctionnels et les compléments alimentaires dont l'efficacité sur les concentrations plasmatiques de LDL-C a été prouvée peuvent permettre un meilleur contrôle des lipides.

Concrètement, les aliments fonctionnels présentent des avantages physiologiques spécifiques qui les distinguent des aliments ordinaires, tels que la réduction du cholestérol circulant. Bien qu'il existe différentes définitions, l'une des plus utilisées est celle du projet européen Functional Food Science in Europe (FUFOSE) qui considère un aliment comme fonctionnel lorsqu'il est démontré de manière satisfaisante qu'il a un effet bénéfique sur une ou plusieurs fonctions cibles de l'organisme, au-delà d’un profil nutritionnel favorable, d'une manière qui contribue à améliorer l'état de santé et le bien-être et/ou à réduire le risque de maladie. (1)

Les aliments fonctionnels sont donc utiles en prévention primaire et secondaire, chez les patients présentant des facteurs de risque et/ou des maladies cardiovasculaires et/ou des concentrations élevées de LDL-C, en particulier s’ils ne tolèrent pas les statines ou ne parviennent pas à atteindre leurs niveaux cibles de LDL-C.

Les phytostérols

Les phytostérols (sitostérol, campestérol et stigmastérol principalement) et les phytostanols de structure chimique proche des précédents sont des composés naturellement présents dans les huiles végétales et en plus petites quantités dans les légumes, les fruits frais, les noix, les céréales et les légumineuses. Les phytostérols entrent en compétition avec le cholestérol pour l'absorption intestinale, modulant ainsi les niveaux de cholestérol total (CT) (2).

L'apport alimentaire en stérols végétaux varie entre une moyenne de 250 mg/jour en Europe du Nord et 500 mg/jour dans les pays méditerranéens (2).

La consommation quotidienne de 2 g de phytostérols peut réduire efficacement les concentrations plasmatiques de cholestérol et de LDL-C de 7 à 10 % chez l'homme (avec un certain degré d'hétérogénéité entre les individus) alors qu'elle n'a que peu ou pas d'effet sur le HDL-C et les triglycérides (TG) (2). Selon l’ANSES, la variabilité individuelle de réponse aux phytostérols est toutefois grande. En effet, la consommation d’aliments enrichis en phytostérols n’induit pas de baisse de LDL-Cholestérol chez 30% des sujets (3).

Cependant, aucune étude n'a été réalisée à ce jour quant à l’effet des phytostérols sur des paramètres cliniques (2,4). Selon l’ESC/EAS, sur la base de la réduction du LDL-C et de l'absence d’effets indésirables, les aliments fonctionnels contenant des phytostérols peuvent être envisagés (2) :

• chez les personnes présentant une concentration plasmatique élevée de cholestérol et un risque cardiovasculaire global intermédiaire ou faible qui ne remplissent pas les conditions requises pour bénéficier d'un traitement médicamenteux.
• en complément d'un traitement médicamenteux chez les patients à risque élevé et très élevé qui ne parviennent pas à atteindre les objectifs de LDL-C avec des statines ou qui ne peuvent pas être traités avec des statines.
• chez les adultes et les enfants (de plus de 6 ans) atteints d’hypercholestérolémie familiale.

La levure rouge de riz et la monacoline K

La levure rouge de riz a un effet hypocholestérolémiant via son ingrédient bioactif, la monacoline K. Celui-ci agit par un mécanisme semblable à celui des statines, à savoir l'inhibition de l’enzyme HMG-CoA réductase (1,2).

Les différentes préparations commerciales de levure rouge de riz ont des concentrations différentes de monacoline K et réduisent les niveaux de cholestérol total et de LDL-C dans des proportions variables (2).

Selon l’ESC, la sécurité à long terme de la consommation régulière de levure rouge de riz n’est pas entièrement documentée et des problèmes de sécurité liés à la présence possible de contaminants dans certaines préparations ont été soulevés. Des effets secondaires tels que ceux observés avec les statines ont également été signalés (4). À ce titre, la levure rouge de riz est interdite en Belgique et en Suisse (5).

En France, l'ANSES a considéré que la « consommation de "levure rouge de riz" présente un risque sanitaire pour certains consommateurs » et s'est prononcée pour la clarification du statut de ces produits dans l'Union européenne. (5)

Les régimes à base de fibre

Les fibres solubles, notamment les béta-glucanes que l'on trouve par exemple dans le psyllium, l'avoine et l'orge, permettent de réduire les concentrations plasmatiques de LDL-C. Elles se lient au cholestérol et aux acides biliaires dans la lumière intestinale, diminuant leur absorption et augmentant leur excrétion dans les selles. Cette excrétion accrue stimule la synthèse hépatique du cholestérol et l'expression des récepteurs des LDL. Cette expression accrue des récepteurs des LDL entraine une augmentation de la captation des LDL par les récepteurs hépatiques, ce qui tend à réduire le cholestérol circulant. L’effet sur la captation hépatique des LDL l’emporte sur l’augmentation de la synthèse hépatique de cholestérol, ce qui conduit globalement àune réduction des concentrations de cholestérol total et LDL-C plasmatiques (1).

Les données disponibles démontrent de manière cohérente que le β-glucane, une fibre visqueuse provenant de l'avoine et de l'orge, abaisse le cholestérol total et le LDL-C. Les aliments et compléments enrichis de ces fibres sont bien tolérés, efficaces et recommandés pour abaisser la concentration plasmatique de LDL-C (2). Cependant, la dose nécessaire pour obtenir une réduction cliniquement pertinente des niveaux de LDL-C de 3 à 5 % varie de 3 à 10 g par jour en fonction du type spécifique de fibre (2).

Le soja

L'effet hypocholestérolémiant du soja (2) est généralement attribué à sa teneur en isoflavones et en phytoœstrogènes qui diminue progressivement avec l'augmentation du degré de transformation des graines de soja.

Certaines études ont rapporté un effet hypocholestérolémiant modéré des protéines de soja sur le LDL-C lorsqu'elles remplacent des aliments à base de protéines animales. Cette hypothèse n'a pas été confirmée lorsque des changements dans d'autres composants alimentaires ont été pris en compte.

Le policosanol et la berbérine

Le policosanol est un mélange naturel d'alcools aliphatiques à longue chaîne extrait principalement de la cire de canne à sucre. Les études montrent que le policosanol n'a pas d'effet significatif sur les concentrations plasmatiques de LDL-C, HDL-C, TG, ApoB et Lp(a) (2).

La berbérine est un alcaloïde végétal isoquinoléine présent dans plusieurs plantes1. Une évaluation comparative contre placebo a indiqué que dans le groupe berbérine, les niveaux de LDL-C et de TG plasmatiques ont été réduits plus efficacement. Toutefois, en raison du manque d'essais cliniques randomisés de haute qualité, l'efficacité de la berbérine dans le traitement de la dyslipidémie doit être davantage validée. En outre, la biodisponibilité des différentes préparations de berbérine est discutée (2). La berbérine comme produit alimentaire est ainsi interdite dans certains pays européens.

Les oméga

Des données d'observation indiquent que la consommation de poisson (au moins deux fois par semaine) et d'aliments végétaux riches en oméga 3 (l'acide α-linoléique est présent dans les noix, certains légumes et certaines huiles de graines comme le colza et le soja) (3,2) est associée à un risque plus faible de décès d'origine cardiovasculaire et d'accident vasculaire cérébral mais n'a pas d'effet majeur sur le métabolisme des lipoprotéines plasmatiques.

Des doses pharmacologiques d’oméga 3 à longue chaîne ( 2 à 4 g/jour) réduisent les concentrations plasmatiques de triglycérides d'environ 30 % ainsi que la réponse lipémique post-prandiale mais une dose plus élevée peut augmenter les concentrations plasmatiques de LDL-C.

Références

1. Baumgartner S, Bruckert E, Gallo A, Plat J. The position of functional foods and supplements with a serum LDL-C lowering effect in the spectrum ranging from universal to care-related CVD risk management. Atherosclerosis. 2020 Oct;311:116-123. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.07.019. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32861515.
2. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255. PMID: 31504418.
3. ANSES. Aliments enrichis en phytostérols : un bénéfice global sur la prévention des maladies cardiovasculaires non démontré. 25.06.2014. https://www.anses.fr/fr/content/aliments-enrichis-en-phytost%C3%A9rols-un-b%C3%A9n%C3%A9fice-global-sur-la-pr%C3%A9vention-des-maladies. Page internet consultée le 06.095.2023
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468. PMID: 34458905.
5. Prescrire. Levure de riz rouge : déconseillée dans le cholestérol. 01.10.2016. https://www.prescrire.org/fr/3/31/52215/0/NewsDetails.aspx?page=4. Page internet consultée le 06.05.2023