Hypercholestérolémie et risque cardiovasculaire

Rôle biologique des lipides et des lipoprotéines

Les lipoprotéines plasmatiques transportent les lipides vers les tissus pour :

• l'utilisation d'énergie,
• la formation des membranes cellulaires,
• le dépôt de lipides,
• la production d'hormones stéroïdiennes,
• la formation d'acides biliaires.

Les lipoprotéines sont constituées de cholestérol estérifié et non estérifié, de triglycérides, de phospholipides et de composants protéiques nommés apolipoprotéines. Ces protéines (ApoB, ApoA, Apo(a) notamment) agissent comme des composants structurels, des ligands pour la liaison des récepteurs cellulaires et des activateurs ou inhibiteurs enzymatiques (1).

Il existe plusieurs lipoprotéines (1) dans le sang, principalement :

• les chylomicrons, riches en apolipoprotéine B 48 (ApoB48, une forme tronquée de l’apo B100).
• les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), riches en ApoB100.
• les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), riches en Apo.B100.
• les lipoprotéines de basse densité (LDL), riches en ApoB100.
• les lipoprotéines de haute densité (HDL), riches en ApoA-1.

On peut également citer la Lp(a), dont la fraction protéique est constituée d’ApoB100 liée chimiquement (de manière covalente) à une apo(a) qui présente une forte analogie avec le plasminogène, une protéine impliquée dans la fibrinolyse (la lyse des caillots sanguins). Cette analogie, associée au fait que la Lp(a) est riche en cholestérol comme les LDL, explique pourquoi la Lp(a) est à la fois athérogène et thrombogène.

Dans le plasma prélevé à jeun, on trouve principalement les VLDL, les LDL et les HDL. Les IDL disparaissent très rapidement de la circulation et les chylomicrons ne sont normalement présents qu’après les repas. Certains individus peuvent présenter des concentrations très élevées de Lp(a), alors que, chez la plupart d'entre nous, cette concentration est modeste.

Même si l’apo B représente l’apolipoprotéine majeure des VLDL, IDL et LDL, l’apo AI, l’apolipoprotéine majeure des HDL et l’apo B48 l’apolipoprotéine majeure des chylomicrons, chacune de ces lipoprotéines contient un grand nombre d’autres apolipoprotéines (AII, AIV, CI, CII, CIII, D, E, ...) qui jouent un rôle important dans leur métabolisme.

Rôle des lipides et des lipoprotéines dans le risque cardiovasculaire

Lipoprotéines contenant de l’ApoB : VLDL, IDL et LDL

Toutes les lipoprotéines contenant de l'ApoB et ayant un diamètre inférieur à 70 nm (VLDL, IDL et LDL) peuvent traverser la barrière endothéliale et être retenues dans la paroi artérielle où elles conduisent au dépôt de lipides et à l'apparition d'un athérome. (1) Comme les plaques d'athérome se développent au fil du temps à mesure que de nouvelles particules de lipoprotéines contenant de l'ApoB sont retenues, la taille de l’athérome est liée à la fois aux concentrations circulantes de ces lipoprotéines et à la durée totale de l'exposition à ces lipoprotéines. Par conséquent, selon les guidelines ESC/EAS de 2019, le risque cardiovasculaire d'une personne est vraisemblablement proportionnel (1) à l'exposition cumulée à ces lipoprotéines (VLDL, IDL et LDL). L’augmentation de la concentration circulante des LDL est un facteur de risque cardiovasculaire retrouvé dans toutes les études épidémiologiques. Il a par ailleurs été démontré dans de nombreux essais d’intervention que la réduction du cholestérol LDL diminue le risque cardiovasculaire.

Lp(a)

Des concentrations plasmatiques plus élevées de Lp(a) sont associées à un risque cardiovasculaire accru mais, étant donné que, chez la plupart des individus, cette concentration est relativement modeste, la Lp(a) représente un facteur de risque de moindre importance que le LDL, sauf en cas d‘augmentation très importante de sa concentration. (1)

Triglycérides

Le risque cardiovasculaire lié aux triglycérides est déterminé par la concentration circulante de particules contenant de l'ApoB plutôt que par la teneur en triglycérides elle-même. (1) Les études épidémiologiques n’ont pas permis de démontrer que les triglycérides représentaient un facteur de risque indépendant, leur augmentation étant en général associée à des modifications d’autres facteurs de risque (diabète, diminution du cholestérol HDL...).

HDL

L'association inverse entre le taux plasmatique de HDL et le risque cardiovasculaire est l'une des associations les plus cohérentes et reproductibles en épidémiologie observationnelle. (1) Cependant, aucun essai randomisé n’a prouvé à ce jour que l'augmentation du taux plasmatique de HDL est susceptible de réduire le risque cardiovasculaire. On ne sait pas à ce jour si les thérapies qui modifient la fonction des particules HDL réduisent ce risque. (1)

La place spécifique de l’hypercholestérolémie dans le risque cardiovasculaire

Le LDL-C plasmatique est une mesure de la masse de cholestérol transportée par les particules LDL, de loin les plus nombreuses des lipoprotéines contenant de l'ApoB. De nombreuses études épidémiologiques, des études de randomisation mendélienne et des essais contrôlés randomisés ont systématiquement démontré une relation log-linéaire entre les variations du LDL-C plasmatique et le risque cardiovasculaire. La cohérence remarquable entre ces études fournit des preuves irréfutables que le LDL-C est associé de manière causale au risque cardiovasculaire et que la réduction du LDL-C diminue ce risque. (1) L'effet du LDL-C sur le risque cardiovasculaire semble être déterminé à la fois par les taux absolus et la durée totale de l'exposition aux LDL. (1)

Références

1. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255. PMID: 31504418.